2025国家医保目录谈判正式启动，商保目录申请细则出台

摘要： 7月1日，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（...

7月1日，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》。标志着2025年医保谈判正式启动。

调整范围：

1、基本目录

- 目录外药品申报条件（包括2020.1.1-2025.6.30获批新药等）

- 目录内药品申报与调出条件（协议到期、适应症变化等；供应不足、无交易等）

- 其他（中药饮片、凡例完善等）

2、商保创新药目录（首次）

符合基本目录外药品申报条件中第1条或第5条的独家药品，可单独申报或同时申报基本目录与商保创新药目录。

条件1：2020年1月1日至2025年6月30日期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品（仅因转产、再注册等单纯更改通用名的药品除外）。

条件5：2025年6月30日前，经国家药监部门批准上市的罕见病治疗药品（说明书适应症或功能主治包含国家卫生健康委《第一批罕见病目录》《第二批罕见病目录》收录病种）。

将通过“协商”合理确定商保创新药目录内药品结算价。

商保目录内创新药实行 “三除外”：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采可替代监测、病例不纳入按病种付费范围。

工作程序（5阶段）：

- 准备阶段（2025.6-7月：组建机构、制定方案等）

- 申报阶段（2025.7月：企业申报、形式审查、公示等）

- 专家评审阶段（2025.8-9月：联合评审、复评等）

- 谈判/竞价/价格协商阶段（2025.9-10月：测算、谈判等）

- 公布结果阶段（2025.10-11月：发布目录等）

专家构成及职责：

1、基本目录：评审（综合组、专业组）、测算、谈判专家

2、商保创新药目录（首次）：

- 评审专家：熟悉商业保险管理的专家，负责复评拟调入药品；

- 测算专家：商业保险、药物经济学专家，负责价格协商意见；

- 价格协商专家：商保专家、医保部门代表，负责现场价格协商。

监督机制：

- 主动接受监督（纪检监察、公示公告等）

- 完善内控机制（岗位责任、保密等）

- 强化专家监督（遴选、责任追究等）

- 加强企业监管（诚信档案、联合惩戒等）

根据《方案》，目录外西药和中成药条件，截至6月30日（人工统计），上市新药符合条件1的独家药品有有237个，共涉及177家企业（本土企业142家、外企35家）。其中，拥有2个以上独家药品的企业有34家，外企10家、本土24家。

其中，恒瑞医药14款、罗氏制药6款、我武生物6款、诺华4款、辉瑞4款，贝达、东阳光药、海思科、豪森药业、康方生物、正大天晴各3款。

*** 以上品种仅为人工统计，实际以官方发布为准

此外，截至2024年底，我国已公布的两批罕见病目录，共包含207种罕见病，其中已有101种疾病的治疗药物在国内获批上市。